Alaselkä Lancet-sarjan jatkoa

2018 - Lancetin ajatus oli HYVIN kovasti yksinkertaistaen

Ajatus oli suurelta osin:

"Lopettakaa turha lääketieteellistäminen ja hoitakaa alaselkäkipua aktiivisesti."

2023–2026

Näyttö alkaa antaa meille paljon tarkemman version:

"Pidä ihminen aktiivisena, mutta älä yritä löytää yhtä kaikille sopivaa harjoitetta. Sovita harjoittelu henkilön tilanteeseen, tavoitteisiin ja kapasiteettiin. Pyri palauttamaan toimintakykyä ja osallistumista. Ymmärrä myös kipuun liittyviä uskomuksia ja käyttäytymistä, mutta älä tee niistä yksinkertaista selitystä kivulle."

Alaselkäkivun hoidossa ei ole löytynyt yhtä harjoitetta, liikemallia tai yksittäistä korjaavaa toimenpidettä, joka toimisi kaikille. Sen sijaan tutkimus tukee aktiivista lähestymistapaa, jossa harjoittelu ja muu toiminta sovitetaan ihmisen tilanteeseen ja tavoitteisiin. Tavoitteena ei ole vain vähentää kipua, vaan palauttaa kykyä toimia ja tehdä niitä asioita, joita ihminen pitää tärkeinä. 

Eli sitä, mitä yksilöllinen valmennus on.

2020 — The Lancet Series call to action to reduce low value care for low back pain: an update

PMID 33090740

Tämä on suoraan vuoden 2018 Lancet-sarjan päivitys.

Mitä tehtiin?

Kirjoittajat arvioivat vuoden 2018 Lancet-sarjan esittämää ongelmaa: alaselkäkipua hoidetaan edelleen paljon tavalla, joka tuottaa vähän hyötyä suhteessa haittoihin ja kustannuksiin.

Tarkastelun kohteena olivat erityisesti:

• tarpeeton kuvantaminen
• tarpeettomat hoidot
• lääketieteellistämisen vähentäminen
• näyttöön perustuvan aktiivisen hoidon käyttöönotto.

Kyseessä ei siis ollut uusi RCT (satunnaistettu kontrolloitu tutkimus) tai meta-analyysi, vaan Lancet-sarjan toimintakehotuksen päivitys.

Mitä löydettiin?

Vuoden 2018 jälkeen ongelma ei ollut kadonnut.

Keskeinen viesti oli, että vaikka näyttö aktiivisen ja vähäisen lääketieteellistämisen puolesta oli vahvaa, käytännön hoito ei ollut vielä muuttunut riittävästi.

Eli tutkimus ei oikeastaan muuttanut Lancetin alkuperäistä viestiä vaan vahvisti:

ongelma ei ole vain se, ettemme tiedä miten alaselkäkipua pitäisi lähestyä – ongelma on myös se, että tutkimusnäyttöä ei sovelleta riittävästi käytäntöön.

Suuntaviiva

Vältä matalan arvon hoitoa.

Käytännössä:

• älä lähde automaattisesti etsimään rakenteellista vauriota
• älä kuvaa ilman kliinistä perustetta
• älä rakenna hoitoa pelkästään passiivisten menetelmien ympärille
• tue aktiivisuutta ja toimintakykyä.

2021 — Some types of exercise are more effective than others...

PMID 34538747

Tämä on ensimmäinen todella tärkeä harjoittelun päivitys.

Mitä tehtiin?

Systemaattinen katsaus + verkostometa-analyysi.

Mukana:

• 217 RCT-tutkimusta
• 20 969 osallistujaa
• 507 hoitoryhmää

Tutkimuksessa verrattiin erilaisia harjoittelumuotoja kroonisen epäspesifin alaselkäkivun hoidossa.

Mitä löydettiin?

Suurin osa harjoittelumuodoista oli parempia kuin minimaalinen hoito.

Verkostometa-analyysissä erityisesti:

• Pilates
• McKenzie-harjoittelu
• functional restoration

näyttivät olevan tehokkaita kivun vähentämisessä, ja liikkuvuusharjoittelu toimintakyvyn kannalta.

Mutta tärkeämpi johtopäätös meille on tämä:

Ei syntynyt yksinkertaista kuvaa siitä, että yksi harjoittelumuoto olisi kaikille ylivoimaisesti paras.

Tutkijat myös korostivat, että ihmisiä kannattaa kannustaa tekemään harjoittelua, josta he pitävät, koska se auttaa sitoutumisessa.

Eli tiivistettynä sanoma:

Vaikka tässä yhteydessä löydettiin joku harjoitemuoto paremmaksi, viesti EI OLE:

"Sinulla on alaselkäkipua → tee tätä yhtä tiettyä harjoitetta."

Vaan:

"Harjoittelun pitää olla sellaista, johon pystyt sitoutumaan ja joka palvelee toimintakykyäsi."

Tämä on meille tärkeä ero.

2021 — Psychological factors and spinal motor behaviour

PMID 33591109

Mitä tehtiin?

Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi:

• 52 tutkimusta
• 3949 osallistujaa

Tutkittiin, liittyivätkö esimerkiksi:

• kipuun liittyvä pelko
• katastrofiajattelu
• masennus
• ahdistuneisuus
• minäpystyvyys/itseluottamus

selkärangan liikkeeseen ja vartalon lihasaktiivisuuteen.

Mitä löydettiin?

Pelko, katastrofiajattelu ja masennus olivat tilastollisesti yhteydessä:

• pienempään liikkeen amplitudiin
• suurempaan vartalon lihasaktiivisuuteen.

Mutta vaikutukset olivat erittäin pieniä.

Suuntaviivat

Psykologisia tekijöitä ei pidä:

• sivuuttaa

mutta niitä ei myöskään pidä:

• tehdä yksinkertaiseksi kivun syyksi.

Tämä on mielestäni erittäin hyvä LKPT:n linja:

Pelko, uskomukset ja aiemmat kokemukset voivat vaikuttaa siihen, miten ihminen toimii, mutta ne eivät yksin selitä kipua.

2022 — Individualized Exercise

PMID 35914641

Mitä tehtiin?

Systemaattinen katsaus + meta-analyysi + meta-regressio.

Mukana:

58 tutkimusta / 10 084 henkilöä.

Tutkittiin yksilöllistetyn, personoidun tai stratifioidun harjoittelun vaikutuksia krooniseen epäspesifiin alaselkäkipuun.

Mitä löydettiin?

Yksilöllisellä harjoittelulla oli hyötyä.

Lyhyellä aikavälillä:

• kipu väheni verrattuna aktiivisiin harjoitteluvertailuihin
• vaikutus oli pieni, mutta tutkimuksen tekijöiden mukaan kliinisesti merkityksellinen.

Vuoden kohdalla yksilöllisellä harjoittelulla oli edelleen hyötyä kipuun ja toimintakykyyn verrattuna passiivisiin kontrolleihin.

Mutta:

näytön varmuus ei ollut korkea.

Tutkijat korostivat mm.:

• harhariskiä
• julkaisuharhaa
• tutkimusten epäyhtenäisyyttä.

Suuntaviivat

Tämä tukee ajatusta:

Harjoittelua kannattaa sovittaa ihmiseen.

Mutta ei:

"Jokaiselta löytyy yksi biomekaaninen vika, jonka korjaaminen ratkaisee kivun."

Tämä ero on tärkeä.

Mutta samaan hengenvetoon on todettava, että erilaisiin kehon liikkumisen haasteisiin = biomekaanisiin ominaisuuksiin kannattaa kiinnittää huomiota. Ei sieltä mitään varsinaista vikaa tarvitsekaan etsiä, vaan muodostaa yhteyksiä mihin suuntaan keho ei liiku vapaasti ja miten se voisi liittyä koettuihin haasteisiin.

2022 — Pain-related psychological factors and maximal physical performance

PMID 36057387

Tämä jatkaa edellistä psykologisten tekijöiden tutkimusta hieman eri näkökulmasta.

Mitä tehtiin?

Systemaattinen katsaus + meta-analyysi:

• 38 tutkimusta
• 2490 henkilöä
• 92 %:lla krooninen alaselkäkipu.

Tutkittiin, liittyvätkö kipuun liittyvät psykologiset tekijät mitattuun maksimaaliseen fyysiseen suorituskykyyn.

Mitä löydettiin?

Kipu:

• Pelko
• Katastrofi ajattelu
• Kivun odotettu ja oletettu esiintyminen jossain

olivat yhteydessä heikompaan fyysiseen suorituskykyyn.

Minä-pystyvyys puolestaan oli positiivisesti yhteydessä suorituskykyyn.

Mutta vaikutusten koko oli pääosin pieni.

Poikkeuksena ennakoitu kipu, jossa yhteys oli kohtalaisempi.

Ja jälleen näytön varmuus oli monissa kohdissa matala tai erittäin matala.

Suuntaviivat

Se, mitä ihminen odottaa liikkeen tai rasituksen tekevän, voi vaikuttaa siihen, miten hän suoriutuu – mutta tämä ei tarkoita, että psykologinen tekijä olisi kivun varsinainen aiheuttaja.

2023 — RESTORE

PMID 37146623

Tässä mennään hyvin samoihin linjoihin, mitä minä ajattelen TLV valmennuksessa. 

Mitä tehtiin?

Suuri satunnaistettu kontrolloitu tutkimus:

492 henkilöä

krooninen, toimintakykyä merkittävästi rajoittava alaselkäkipu.

Kolme ryhmää:

• tavallinen hoito
• Cognitive Functional Therapy (CFT)
• CFT + liikeanturiin perustuva biofeedback.

CFT:ssä käsiteltiin yksilöllisesti esimerkiksi:

• kipuun liittyviä ajatuksia
• tunteita
• käyttäytymistä
• liikkeitä
• toimintarajoitteita.

Interventio koostui enintään seitsemästä hoitokerrasta 12 viikon aikana + booster-kerrasta.

Mitä löydettiin?

13 viikon kohdalla toimintakyvyn rajoitus väheni:

• CFT: −4,6 pistettä
• CFT + biofeedback: −4,6 pistettä

verrattuna tavalliseen hoitoon.

Erot säilyivät myös 52 viikon kohdalla.

Lisäksi CFT-ryhmät olivat yhteiskunnallisesti tarkasteltuna kustannuksiltaan edullisempia.

Suuntaviivat

Tässä ei yritetty vain:

"korjata selkää."

Tavoite oli:

auttaa ihminen takaisin käyttämään kehoaan ja tekemään asioita, joita kipu oli rajoittanut.

TLV-Valmennuksessahan se kaiken tekemisen perusta on se, että MITEN SAADAAN SINUT TAKAISIN OMAAN TREENIISI JA TAVOITTEISIISI KIINNI.

2024 — WalkBack

PMID 38908392

Tämä on erittäin hyvä tutkimus ajatukseen:

"Pitääkö minun vain levätä?"

Mitä tehtiin?

RCT: (satunnaistettu kontrolloitu tutkimus)

701 henkilöä

jotka olivat toipuneet alaselkäkipujaksosta.

Interventio:

yksilöllisesti suunniteltu ja progressiivinen kävely + koulutus.

Kontrolli:

ei hoitoa.

Mitä löydettiin?

Toimintakykyä rajoittavan uuden alaselkäkipujakson riski pieneni:

Mediaaniaika ensimmäiseen uusiutumiseen:

• interventio: 208 päivää
• kontrolli: 112 päivää.

Interventio oli myös kustannusvaikuttava.

Mutta mielenkiintoinen sivuhuomio:

alaraajoihin liittyviä haittatapahtumia oli interventioryhmässä enemmän.

Suuntaviivat

Tämä ei tarkoita:

"Kävele, niin selkä ei enää koskaan kipeydy."

Vaan:

progressiivinen aktiivisuus voi olla osa uusiutumisen ehkäisyä.

Ja jälleen sana progressiivinen on tärkeä. Tässä ei tutkittu, mutta PROGRESSION TEKEMINEN MISSÄ TAHANSA VAIVAN YHTEYDESSÄ ON TAVOITELTAVAA. Jotta vaivan näkökulmasta oleellisten asioiden edistyminen jatkuu. 

2025 — RESTORE, 3 vuoden seuranta

PMID 40780241

Tämä on yksi koko listan kiinnostavin pitkäaikainen tutkimus.

Mitä tehtiin?

Sama RESTORE-tutkimus vietiin kolmeen vuoteen.

Alkuperäisestä 492 osallistujasta:

312 saatiin seurattua kolmen vuoden kohdalla.

CFT:tä saaneet olivat saaneet alun perin vain rajatun hoitojakson, ei jatkuvaa kolmen vuoden hoitoa.

Mitä löydettiin?

Kolmen vuoden kohdalla toimintakyvyn rajoitus oli edelleen parempi:

CFT: −3,5 pistettä
CFT + biofeedback: −4,1 pistettä

verrattuna tavalliseen hoitoon.

Myös kipu oli vähäisempää:

CFT: −1,0
CFT + biofeedback: −1,5

verrattuna tavalliseen hoitoon.

Biofeedbackin lisääminen ei tuonut merkittävää lisähyötyä CFT:hen verrattuna.

Suuntaviivat

Tämä on erittäin kiinnostava:

rajattu, yksilöllinen interventio voi tuottaa vaikutuksia, jotka säilyvät vuosia ilman jatkuvaa hoitoa.

Mutta tutkimus ei todista, että CFT olisi kaikille paras ratkaisu.

Se osoittaa, että toimintakykyyn, käyttäytymiseen, kipuun liittyviin käsityksiin ja yksilölliseen toimintaan kohdistuva lähestymistapa voi tuottaa pitkäkestoisia vaikutuksia.

 2026 — Tailored Exercise Therapies

PMID 41476427

Tämä on tuorein ja erittäin kiinnostava yhteenveto tästä kokonaisuudesta.

Mitä tehtiin?

Systemaattinen katsaus + verkostometa-analyysi.

Mukana:

58 RCT:tä / 10 510 osallistujaa

ja 29 erilaista hoito-/kontrollikategoriaa.

Kirjallisuushaku ulottui elokuuhun 2024.

Mitä löydettiin?

Cognitive Functional Therapy oli verkostoanalyysin tehokkaimpia interventioita.

Mutta erittäin tärkeä varoitus:

Tutkimusten harhariski oli kokonaisuutena korkea.

Siksi tuloksia ei pidä tulkita niin, että:

"CFT on nyt todistettu parhaaksi hoidoksi."

Suuntaviivat

Tuorein näyttö tukee ajatusta, että tailored/personalized exercise on järkevä tutkimussuunta, mutta ennen kaikkea CFT:n kaltaisessa mallissa yksilöllisyys ei tarkoita vain harjoitteen vaihtamista.

Se tarkoittaa intervention sovittamista:

• henkilön tilanteeseen
• tavoitteisiin
• oireisiin
• käyttäytymiseen
• toimintarajoitteisiin. 

TLV valmennus ei ole CFT - terapiaa, eikä ole yrittämässäkään. Mutta perus ajatushan on kaikessa yksilöllisellä valmennuksessa sama kuin yllä oleva lista. Mitä muutakaan se voisi olla? JOS SE ON YKSILÖLLISTÄ.

Vuosi, Tutkimus, Mitä se lisää kuvaan?
2020, Lancet update, Vähennä matalan arvon hoitoa
2021, Exercise NMA, 217 RCT Harjoittelu toimii, mutta yhtä ylivoimaista mallia ei ole
2021, Psychological factors, Psykologiset tekijät liittyvät liikkeeseen, mutta vaikutukset ovat pieniä
2022, Individualized exercise, Yksilöllisyydestä voi olla lisähyötyä, näyttö kuitenkin vaihtelevaa
2022, Psychological factors & performance, Pelko/odotukset voivat liittyä suorituskykyyn
2023, GBD, Alaselkäkipu on edelleen valtava globaali ongelma
2023, RESTORE CFT, paransi toimintakykyä ja kipua tavalliseen hoitoon verrattuna
2024, WalkBack, Progressiivinen kävely vähensi uusiutumista
2025, RESTORE 3 v CFT:n vaikutukset säilyivät kolme vuotta
2026, Tailored exercise, NMA CFT/personoitu lähestymistapa näyttää lupaavalta, mutta tutkimusten harhariski rajoittaa varmuutta 

Viitteet

• The Lancet Series call to action to reduce low value care for low back pain: an update - PMID: 33090740

• Some types of exercise are more effective than others in people with chronic low back pain: a network meta-analysis - PMID: 34538747

• Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021 - PMID: 37273833

• Individualized Exercise in Chronic Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review with Meta-Analysis on the Effects of Exercise Alone or in Combination with Psychological Interventions on Pain and Disability - PMID: 35914641

• Comparative Effectiveness of Tailored Exercise Therapies Alone or Combined With Psychological Interventions for Chronic, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review With Network Meta-analysis -PMID: 41476427 

•  Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): 3-year follow-up of a randomised, controlled trial - PMID: 40780241

• Effectiveness and cost-effectiveness of an individualised, progressive walking and education intervention for the prevention of low back pain recurrence in Australia (WalkBack): a randomised controlled trial - PMID: 38908392

• WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK599213/ 

• Relationship between psychological factors and spinal motor behaviour in low back pain: a systematic review and meta-analysis - PMID: 33591109

• The Relationship Between Pain-Related Psychological Factors and Maximal Physical Performance in Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis - PMID: 36057387